Anexo 2
CUESTIONARIO
INSTRUCCIONES PARA LA CUMPLIMENTACIÓN DEL CUESTIONARIO
- Todos los datos que se solicitan vienen referidos al colectivo de personas mayores de 65 años que son usuarios/as del Servicio de Ayuda a Domicilio (no incluya en el recuento a los colectivos menores de dicha edad).
- Es muy importante que se rellenen todos los datos, sin dejar ninguna cuestión sin resolver.
- En las preguntas P1, P2, P3, P4, P5, P6, P13, P16 y P17 pedimos números totales, no porcentajes.
CUESTIONARIO AYUNTAMIENTOS
ISLA:
MUNICIPIO:
PERSONA QUE CUMPLIMENTA EL CUESTIONARIO:
CARGO:
FECHA:
A) INTENSIDAD, NIVEL Y COBERTURA
P1. Censo de Población Mayor de 65 años residentes en el municipio
|
MUJERES
|
HOMBRES
|
TOTAL |
|
|
|
|
|
P2. Nº de Usuarios/as del Servicio de Ayuda a Domicilio mayores 65 años
P3. Horas semanales de atención dedicadas a los usuarios
- SEÑALE EL Nº TOTAL DE USUARIOS/AS ATENDIDOS EN CADA FRACCIÓN DE TIEMPO (Tenga en cuenta que se refiere a horas semanales de atención).
|
Nº DE USUARIOS |
0-2 h |
2-4 h |
4-6 h |
6-8 h |
8-10 h |
10-15h |
15-20h |
20-25h |
+25 h |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
B) CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN USUARIA
- Rellene cada una de las casillas con los números totales correspondientes:
P4. Sexo y Edad
|
Mujeres |
65-79 años |
80 y + años |
TOTAL |
|
|
|
|
|
|
Hombres |
|
|
|
|
TOTAL |
|
|
|
P5. Nivel Funcional
|
Autónomos/as |
MUJERES |
HOMBRES |
TOTAL |
|
|
|
|
|
|
Alguna Dificultad |
|
|
|
|
Discapacidad Grave |
|
|
|
|
Discapacidad Total |
|
|
|
P6. Situación Convivencial
|
Viviendo en solitario |
MUJERES |
HOMBRES |
TOTAL |
|
|
|
|
|
|
Viviendo con su pareja |
|
|
|
|
Viviendo con los hijos/as |
|
|
|
|
Viviendo con terceras personas |
|
|
|
C) CONTENIDO DEL SAD
- ¿Qué tipo de prestaciones incluye el Servicio de Ayuda a Domicilio? (Señale con una x lo que corresponda)
P7. Actuaciones básicas
- ALIMENTACIÓN
0 Compra de Comida
0 Preparación de Alimentos
- ROPA
0 Lavado
0 Planchado
0 Costura
0 Orden
0 Compra
0 Otras (especificar) .............................................................................................................................
0 LIMPIEZA Y MANTENIMIENTO DE LA VIVIENDA
0 PEQUEÑAS REPARACIONES DOMÉSTICAS
- ¿ALGUNA DE ESTAS ACTIVIDADES (alimentación, ropa, limpieza y mantenimiento de la vivienda y pequeñas reparaciones domésticas) SE PRESTA A TRAVÉS DE OTROS SERVICIOS CONCERTADOS?
0 SI
0 NO
- EN CASO AFIRMATIVO, ESPECIFIQUE QUÉ ACTIVIDADES SE PRESTAN DE FORMA CONCERTADA:
...............................................................................................................................................................
- ¿CON QUÉ TIPO DE ENTIDAD TIENEN CONCERTADAS ESTOS SERVICIOS? (especifique el nombre)
0 EMPRESARIAL .................................................................................................
0 SIN FINES LUCRATIVOS ..................................................................................
P8. Actuaciones de Carácter Personal
0 Apoyo en el cuidado y aseo personal
0 Ayuda para efectuar la comida.
0 Cumplimiento de la medicación.
0 Apoyo a la movilidad dentro del hogar
0 Compañía en el domicilio
0 Acompañamiento fuera del hogar para realización de gestiones
0 Facilitación de actividades de ocio dentro de hogar
0 Otras (especificar) .............................................................................................................................
P9. Actuaciones de Carácter Educativo
0 Organización económica y familiar
0 Planificación de la higiene familiar
0 Formación en hábitos de convivencia
0 Apoyo a la integración y socialización
0 Otras (especificar) .............................................................................................................................
P10. Actuaciones de Carácter Rehabilitador
0 Fisioterapia
0 Psicológica
0 Otras (especificar) .............................................................................................................................
P11. Actuaciones Complementarias
0 De carácter sociocomunitario
0 De adaptación del hogar
0 Ayudas técnicas
0 Otras (especificar) .............................................................................................................................
D) ASPECTOS ORGANIZATIVOS DEL SAD
P12. Gestión del Servicio
- Señale con una x lo que corresponda:
0 Gestión Directa
0 Gestión Indirecta. En este caso ¿con qué tipo de entidad?
0 Empresarial (especificar) .......................................................................
0 Sin fines lucrativos (especificar) .............................................................
P13. Criterios para la concesión
|
- ¿CUÁNTAS SOLICITUDES SE RECIBIERON EN EL ÚLTIMO AÑO?....................
|
- ¿CUÁNTAS SOLICITUDES FUERON CONCEDIDAS? ........................................
|
- ¿CUÁNTAS SOLICITUDES FUERON DENEGADAS? .........................................
- ¿CUÁLES SON LAS CAUSAS MÁS FRECUENTES DE DENEGACIÓN? (máximo 3 opciones)
0 por existir apoyo familiar
0 por el nivel de renta familiar
0 por el nivel de renta individual
0 porque el nivel de dependencia de la persona es muy alto
0 porque la persona es totalmente autónoma
0 otras (especificar) ......................................................................................................
- ¿EXISTE LISTA DE ESPERA?
0 SI
0 NO
|
- EN CASO AFIRMATIVO, ¿CUÁNTAS SOLICITUDES ESTÁN EN LISTA DE ESPERA? .....
P14. Financiación del Servicio
- SEÑALE LAS FUENTES DE FINANCIACIÓN DEL SAD EN SU MUNICIPIO, ESPECIFICANDO EL PORCENTAJE AL QUE ASCIENDE LA APORTACIÓN EN EL TOTAL DE LA FINANCIACIÓN:
0
%
Ministerio de Trabajo y
Asuntos Sociales ................................
0
%
Comunidad Autónoma de
Canarias .........................................
0
%
Recursos Propios
.................................................................
0
%
Aportación de los
propios usuarios/as ...................................
0
%
Otra Entidad (especificar)
.....................................................
- ¿EXISTE UNA ORDENANZA MUNICIPAL QUE REGULE EL PRECIO DE ESTE SERVICIO?
0 SI
0 NO
- EN CASO AFIRMATIVO, ROGAMOS NOS REMITAN UNA COPIA DE DICHA ORDENANZA JUNTO CON EL CUESTIONARIO.
-
ESPECIFIQUE EL Nº DE
USUARIOS/AS QUE CONTRIBUYEN A
LA FINANCIACIÓN DEL SERVICIO: .......................................................
|
- ESPECIFIQUE EL Nº DE USUARIOS/AS QUE ESTÁN EXENTOS DE PAGO:
P15. Puesta en marcha del servicio
- PERIODO DE TIEMPO QUE SUELE TRANSCURRIR ENTRE QUE SE SOLICITA EL SERVICIO Y ÉSTE SE INICIA:
0 Una semana
0 Dos semanas
0 Tres semanas
0 Un mes
0 Más de un mes (especifique) ...............................................
- ¿EXISTE ALGÚN PROCEDIMIENTO DE URGENCIA PARA LOS CASOS EXCEPCIONALES?
0 SI
0 NO
- ¿SE FORMALIZAN CON EL USUARIO/A Y POR ESCRITO LAS CONDICIONES DE LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO (contenido, horas, etc.)?
0 SI
0 NO
0 A veces
- ¿EXISTE CONTACTO PERSONAL ENTRE EL TRABAJADOR/A SOCIAL Y LOS USUARIOS/AS PARA PRESENTARLES AL PERSONAL AUXILIAR E INFORMAR SOBRE LAS CONDICIONES EN LAS QUE SE VA A PRESTAR EL SERVICIO?
0 Sí, por teléfono
0 Sí, en el domicilio del usuario/a
0 Sí, de las dos formas anteriores
0 No
P16. Personal: Equipo técnico
- RELLENE LAS CASILLAS CON LAS CORRESPONDIENTES CANTIDADES:
|
TRABAJADOR/A SOCIAL |
Nº total trabajadores |
SEXO |
EDAD |
MODALIDAD CONTRATACIÓN |
|||||
|
M |
H |
<25 |
25-45 |
>45 |
PF |
LF |
LE |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
SOCIÓLOGO/A |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
PSICÓLOGO/A |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
EDUCADOR/A |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
TOTAL |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
M mujeres H hombres
PF personal funcionario (incluidos los interinos) LF laboral fijo LE laboral eventual
P17. Personal: Auxiliares de Ayuda a Domicilio
- RELLENE LAS CASILLAS CON LAS CORRESPONDIENTES CANTIDADES:
|
MUJERES |
TOTALES |
EDAD |
MODALIDAD CONTRATO |
FORMACIÓN RELACIONADA CON EL DESEMPEÑO DE LA OCUPACIÓN |
|||||||||
|
<25 |
25-45 |
>45 |
PF |
LF |
LE |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
HOMBRES |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|