Capítulo 3
LAS PERSONAS MAYORES Y LA NECESIDAD DE CUIDADOS
1. LAS PERSONAS MAYORES Y LA NECESIDAD DE CUIDADOS
1.1. EL PROBLEMA DE LA DEPENDENCIA
Uno de los principales retos a los que se enfrenta la política europea en los próximos años es el aumento de la población dependiente, ocasionada, principalmente, por el crecimiento de los índices de envejecimiento en Europa. Así, en la presentación del "Informe 2000: Las personas mayores en España" afirmaba Antonio Abellán, investigador del Consejo Superior de Investigaciones Científicas, que mientras que el siglo XX se caracterizó por la longevidad y el envejecimiento, "el siglo XXI será el de la dependencia si los sistemas actuales de protección no se revisan" [1].
En el Dictamen del Comité de las Regiones sobre "1999- Año Internacional de las Personas de Edad"[2], se declara como objetivo principal de la política europea sobre envejecimiento el incremento del número y porcentaje de años de vida en que las personas mayores se encuentran activas y con capacidad funcional.
Se observa, por tanto, cómo el impacto del envejecimiento de la población y, especialmente, el aumento del colectivo de personas "muy mayores" (más de 80 años) está otorgando una relevancia especial a las situaciones de dependencia. Esta relevancia, tratada por el Consejo de Europa desde hace varios años, y que dio lugar, en septiembre de 1998[3], a la aprobación de una recomendación relativa a la dependencia, en la cual se establece la siguiente definición: "Son personas dependientes quienes, por razones ligadas a la falta o pérdida de capacidad física, psíquica o intelectual, tienen necesidad de una asistencia y/o ayuda importante para la realización de las actividades de la vida diaria".
Es decir, uno de los elementos fundamentales de las situaciones de dependencia es la necesidad de ayuda por parte de terceras personas. Esos apoyos pueden ser formales o informales. Cuando los apoyos son informales, provienen de la familia o de la sociedad civil y se realizan de forma gratuita y, como se verá en el epígrafe siguiente, tienen grandes implicaciones en la vida de estos cuidadores informales. Cuando se habla de apoyo o atención formal, se hace referencia a la atención sociosanitaria como conjunto integrado de prestaciones y servicios sociales y sanitarios. Otro rasgo característico de las situaciones de dependencia es que se producen durante periodos prolongados de tiempo, por lo que la atención a la dependencia se viene denominando con la expresión "cuidados de larga duración".
En el ámbito europeo, se calcula que hasta un 5% de las personas de 65 años y más dependen directamente de una asistencia social continua y, alrededor de un 15% dependen sólo parcialmente. Lógicamente, la dependencia aumenta con la edad, así, el 10% de las personas mayores de 75 años son directamente dependientes, y un 25% dependientes parciales[4].
En España, la dependencia tiene dos rasgos demográficos característicos:
- Predominio del género femenino.
- Afecta especialmente al colectivo de personas mayores de 80 y más años.
Según la "Encuesta sobre Discapacidades, Deficiencias y Estado de Salud, 1999" del IMSERSO, actualmente el número total de personas mayores de 65 años con discapacidades en España se estima en 2 072 652, lo cual significa un 32.21% de este colectivo. En este estudio se manifiesta que casi el 70% de las personas mayores con discapacidades tienen dificultades para realizar las actividades de la vida diaria, y que en el 68% de los casos, la dificultad es grave. En cuanto a los tipos de deficiencias, en el 37% de las personas mayores que tienen alguna discapacidad, ésta es de tipo osteoarticular. Es muy significativa, también en este colectivo, la relevancia de las deficiencias múltiples, relacionadas directamente con edades avanzadas.
Con respecto a las enfermedades psíquicas que afectan a las personas mayores, las más comunes son la demencia senil y el mal de Alzheimer, patologías en franca relevancia por las dificultades que implican en su cuidado y atención.
Las mayores tasas de discapacidades por mil habitantes de 65 y más años las encontramos en Murcia (404,90), donde es un 26% superior a la tasa nacional (que se sitúa en 322,11), le siguen Andalucía (394,38) y Castilla y León (372,70), con unas tasas superiores en un 22% y un 16% respectivamente.
Por otra parte, los recursos dedicados a la protección de las personas dependientes suponen el 0.41% del PIB, considerando el gasto público en servicios y prestaciones sociales, y el gasto privado residencial[5]. A esto habría que sumar el coste de la ayuda informal, que está estimado en una media de 22,3 horas a la semana que los cuidadores informales dedican a la atención de las personas mayores dependientes.
En Canarias[6], se estima que el 71% de las personas mayores puede llevar a cabo todas las actividades básicas de la vida diaria (AVD-B)[7], lo que supondría que un 29% necesita ayuda para realizarlas. Sin embargo sólo el 42% puede realizar sin ayuda las actividades instrumentales de la vida diaria (AVD-I)[8], con lo que un 58% de las personas mayores necesita ayuda para este tipo de actividades.
A medida que aumenta la edad, crecen los porcentajes de incapacidad, que llega a valores del 71% en algunas de las AVD-B y del 90% para alguna de las AVD-I a partir de los 85 años.
La actividad básica que genera más dificultades es la de bañarse/ducharse y hay que destacar que un 8.6% de personas mayores necesita ayuda para comer.
La actividad instrumental que plantea más problemas es la limpieza del hogar, seguida de la compra de alimentos o ropa.
En cuanto a la salud mental, un 9.6% de las personas mayores padecen algún tipo de incapacidad cognitiva.
Concluimos este apartado indicando que, aunque todas las previsiones apuntan a un aumento de los índices de dependencia en los próximos años, la aplicación de políticas eficaces bajo criterios de prevención, rehabilitación y cuidados de la salud pueden ayudar a afrontar este reto con éxito.
1.2. LOS SISTEMAS DE CUIDADOS A LAS PERSONAS MAYORES DEPENDIENTES
1.2.1. EL SISTEMA INFORMAL DE CUIDADOS A LAS PERSONAS MAYORES DEPENDIENTES
Cuando se habla de apoyo informal, se hace referencia a las atenciones y cuidados proporcionados a quienes tienen necesidad de ello por sus allegados. Este sistema de apoyo se caracteriza porque suele existir afectividad en la relación de cuidado y no está burocratizado ni profesionalizado.
Se estima que el 86.5% de los cuidados recibidos por las personas mayores dependientes en España se proporciona por las familias. La atención formal no supera el 5% del total de cuidados que reciben los ancianos en el Estado. Más concretamente, el problema de la dependencia recae, sobre todo, en la población femenina, ya que el 83% de los cuidadores informales son mujeres. El perfil medio de las personas cuidadoras es el de una mujer de 52 años, con pocos estudios y poca formación[9]. Son, sobre todo, las hijas las que tienen el protagonismo en la relación de cuidados informales.
La atención que requieren las personas mayores dependientes supone intensas jornadas de trabajo diario realizadas, por lo general, en solitario. Y, aunque esta ayuda se presta mayoritariamente en una relación afectiva de solidaridad, tiene unos "costes invisibles"[10] que suelen repercutir negativamente sobre el bienestar de las personas cuidadoras, como son:
- El deterioro de las relaciones familiares. En algunas ocasiones, se producen conflictos entre la persona cuidadora y el resto de la familia por variadas razones: la falta de apoyo que recibe, el cambio en las relaciones de convivencia al tener que marchar la persona mayor a vivir en el hogar familiar de su cuidadora, la disminución del tiempo disponible para atender al resto de los miembros de la familia, etc.
- Repercusiones en la vida laboral y en la situación económica. Hay casos en los que la persona cuidadora se ve obligada a reducir su jornada laboral e, incluso, a abandonar su trabajo para poder atender a su familiar dependiente.
- Repercusiones en el ocio y en las relaciones sociales. El tiempo libre del que se disponía antes de comenzar la relación de ayuda se ha de destinar ahora al cuidado de la persona mayor dependiente.
- Repercusiones en la salud. Es muy frecuente que las personas cuidadoras sufran de cansancio crónico por la sobrecarga de trabajo a la que se ven sometidas. Estos efectos nocivos en la salud se agudizan cuando la persona cuidadora es a su vez una persona mayor. Según la OIT, para la recuperación de la fuerza física y mental es fundamental disponer de un tiempo de ocio claramente diferenciado del tiempo de actividad. Esto es difícil de lograr cuando se tiene la responsabilidad de cuidar a personas dependientes.
- Repercusiones en el estado de ánimo. Muchas personas cuidadoras suelen experimentar, con mayor frecuencia que antes, sentimientos de tristeza, irritabilidad, ansiedad y culpabilidad, entre otros.
Todos estos efectos nocivos que se generan en la relación de cuidados informales podrían paliarse con un sistema de servicios sociales eficaz y con un mejor reparto de las responsabilidades entre los géneros y entre los miembros de la familia.
Actualmente, existe una preocupación creciente en las sociedades contemporáneas por la llamada "crisis del apoyo informal", en la que influyen una gran variedad de factores[11]:
1. Cada vez existen menos mujeres en edad de cuidar y más personas mayores dependientes.
2. La reducción progresiva del tamaño de las viviendas hace que se dificulte la convivencia de varias generaciones en un mismo hogar.
3. La ruptura del modelo tradicional de familia y las grandes transformaciones que está experimentando, como son:
- La pérdida de su concepción de institución permanente.
- La movilidad geográfica de los miembros de la familia (por estudios, trabajo, etc.)
- La variedad de modelos de familia existentes (hogares unipersonales, familias monoparentales, etc.)
- La creciente democratización de las relaciones intergeneracionales y entre los miembros de la pareja.
- La permanencia los hijos/as en el hogar familiar hasta edades muy avanzadas, que llegan a superar los 30 años.
- Los cambios profundos en la posición social de las mujeres y, por tanto, en su función dentro de la familia.
Por otra parte, el cuidado de las personas mayores dependientes requiere de una preparación profesional de la que la mayoría de los cuidadores informales carecen.
Como conclusión, se puede afirmar, como hace el Defensor del Pueblo en su Informe "La atención sociosanitaria en España", que "la familia española, y de manera especial las mujeres, está soportando un peso abrumador sin que por parte de los poderes públicos se haya realizado un esfuerzo para mitigarlo en algo".
1.2.2. EL SISTEMA FORMAL DE CUIDADOS A LAS PERSONAS MAYORES DEPENDIENTES: EL SERVICIO DE AYUDA A DOMICILIO
El lema "Envejecer en Casa" se ha convertido en el objetivo común de las políticas sociales de atención a las personas mayores en los países desarrollados, aunque su grado de cumplimiento no es siempre satisfactorio. Así, en el IV Examen y Evaluación del "Plan de Acción Internacional sobre el Envejecimiento" (realizado en 1997) se concluyó que 1/4 parte de los países contaban con servicios de atención a domicilio, aunque éstos, en la mayoría de los casos, sólo abarcaban a una proporción muy pequeña de la población de edad.
En la atención a la dependencia, la Unión Europea camina hacia el objetivo de lograr que las personas mayores permanezcan en sus domicilios el mayor tiempo posible, evitando la institucionalización. Para ello se está dando un gran impulso a los servicios de ayuda a domicilio de manera que sean accesibles a todos. Las tendencias en este ámbito son:
1. La universalización de los servicio que elimine la barrera de la situación económica de los usuarios para acceder a la ayuda a domicilio.
2. Los servicios de carácter semigratuitos para el establecimiento de la contribución de los usuarios sobre la base de sus rentas.
3. La tendencia hacia los sistemas integrados, en los que se den la intervención conjunta de servicios sociales y sanitarios.
4. El desplazamiento de lo sanitario a lo social.
En los países con sistemas de atención más desarrollados, la tendencia es congelar, e incluso, reducir (como ocurre en Dinamarca) las plazas residenciales e incrementar la ayuda a domicilio[12].
En la recomendación relativa a la Dependencia del Consejo de Europa de 1998[13], se recogen las siguientes medidas a favor de las personas dependientes:
1. Prestaciones: los Estados Miembros deberán aplicar un sistema de prestaciones a las que las personas dependientes tendrán un derecho subjetivo.
2. Libertad de elección.
3. Prevención y rehabilitación.
4. Evaluación de las necesidades de la persona dependiente.
5. Prioridad de la atención en el domicilio habitual.
6. Garantía en la calidad de los cuidados.
7. Investigación.
8. Acceso a la información y a la formación para los cuidadores informales.
9. Promoción de servicios de respiro.
En suma, los principios que deben inspirar el modelo de atención a la dependencia en el ámbito europeo son:
- Principio de envejecer en casa.
- Principio de integración de recursos sociales y sanitarios.
- Principio de protección integral mediante una protección social universal de la dependencia.
- Principio de coordinación de recursos entre los diferentes niveles de Gobierno: central, regional y local.
- Principio de colaboración y complementariedad entre el sector público y el sector privado.
- Principio de participación de las personas dependientes en los procesos de cuidados.
La atención geriátrica del Estado Español, además del sistema de pensiones, gira en torno a cuatro recursos básicos:
- La red de atención primaria de salud.
- La red hospitalaria con áreas especializadas de geriatría.
- La red de residencias de ancianos.
- Los servicios sociales especializados entre los que destacan los clubes y centros de día y el servicio de ayuda a domicilio.
El Servicio de Ayuda a Domicilio tiene como objetivos fundamentales, entre otros, el permitir a las personas mayores dependientes envejecer en sus propios hogares y disfrutar de una vida de mayor calidad y con mayor autonomía. La labor de ayuda, por tanto, ha de ir encaminada a la promoción de condiciones de vida saludables y a la intervención rehabilitadora y de asistencia integral para las personas mayores dependientes y para sus cuidadores.
Aunque el SAD no va dirigido exclusivamente al colectivo de personas mayores (otros colectivos destinatarios son las personas con discapacidades, los menores y las familias que, por circunstancias especiales, requieran de esta ayuda especializada), son éstos los que más demandan este servicio. La tipología de usuarios del SAD en España se caracteriza por una mayor feminización (un 70% de los usuarios mayores de 65 años son mujeres) y un mayor índice de envejecimiento (el 41% de los usuarios tienen 80 años o más) respecto a la población total[14].
La Ayuda a Domicilio se presta en España fundamentalmente por iniciativa de las Administraciones Públicas y, sobre todo, por las Corporaciones Locales. Se está dando paso, cada vez más, a la forma de gestión indirecta en la que la prestación corre a cargo de organizaciones mercantiles o cooperativas de servicios, con las que los ayuntamientos suscriben los correspondientes conciertos de servicios.
Normalmente, son trabajadores sociales los encargados de coordinar y gestionar el servicio, aunque, en algunas ocasiones, se constituyen equipos multidisciplinares en los que se integran otros profesionales como psicólogos, educadores, etc.
La prestación directa de la mayoría de los servicios se realiza por auxiliares de ayuda a domicilio, "profesión sin reconocimiento académico claro que recibe formación muy diversificada y con desigual calidad" [15].
La cobertura alcanzada en España se sitúa en el 1.8%, frente al 4% de cobertura media de la Unión Europea[16], muy lejos del objetivo establecido en el Plan Gerontológico que la situaba en el 8% para el año 2000. La atención más frecuente está referida a las tareas domésticas y la intensidad horaria se estima en las 4 horas semanales de atención, con una periodicidad de 2 días a la semana de media[17].
Los principales retos de la Administración Pública en el desarrollo de la Ayuda a Domicilio son, por una parte, aumentar la cobertura geográfica del servicio y, por otra, la mejora de la calidad del servicio. Además, la atención domiciliaria para los mayores dependientes se debe complementar con otros recursos que muestran un gran potencial de desarrollo, como son:
- Los pisos tutelados.
- La teleasistencia y las nuevas tecnologías en los domicilios.
- Los centros de día.
- Las estancias temporales en residencias.
- El aumento de las ayudas para la adaptación de las viviendas a las condiciones de la de dependencia.
El Defensor del Pueblo, en el informe ya citado sobre la atención sociosanitaria en España, recomienda la potenciación del Servicio de Ayuda a Domicilio, y se apoya para ello en varias razones:
1. La escasez de la cobertura actual en España con relación a otros países europeos.
2. Es un servicio de fácil implantación.
3. El SAD tienen la virtualidad de dar satisfacción a las demandas de las propias personas dependientes y de sus familias.
4. Se considera que es un recurso eficaz y más barato, en cuanto a su mantenimiento, que otros servicios, como por ejemplo, los residenciales.
5. Por último, es uno de los servicios identificados como "Nuevos Yacimientos de Empleo" en la Unión Europea.
La propuesta concreta que se realiza en este informe, elaborada por la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, es la siguiente:
- "En el año 2006 se debería haber conseguido una ratio de cobertura del SAD del 5% de personas mayores de 65 años, con una intensidad de 7 horas a la semana.
- El cuadro de profesionales del SAD deberá ser suficiente para desarrollar un trabajo adecuado de planificación, seguimiento y evaluación del programa.
- Tanto el personal auxiliar como los coordinadores y responsables del SAD deberán estar en condiciones de acreditar formación suficiente para el desarrollo de un trabajo de calidad.
- En los Centros de Salud deberá existir un profesional de enfermería responsable de los programas de atención domiciliaria, que será el responsable, junto con el trabajador/a social de los servicios sociales, de los casos conjuntos de atención sociosanitaria.
- En el año 2005 se deberá haber extendido el servicio de Teleasistencia domiciliaria a 150.000 personas mayores dependientes o frágiles que pasen muchas horas en solitario, o que vivan solas o con otra persona mayor".
Como conclusión, cabe señalar que la clave de la atención a las personas mayores dependientes está en la diversificación de los recursos, poniendo el énfasis en lo comunitario mediante el desarrollo del Servicio de Ayuda a Domicilio, para lograr que el lema "Envejecer en Casa" sea una realidad para todos.
1.3. EL MARCO JURÍDICO Y PLANIFICADOR DE LA AYUDA A DOMICILIO
1.3.1. EL MARCO INTERNACIONAL: LAS NACIONES UNIDAS
Es preocupación de las Naciones Unidas, desde hace al menos veinte años, el proceso de envejecimiento de la población. Las directrices que tiene elaboradas en el campo de las personas mayores están suficientemente desarrolladas y constituyen un marco amplio de acción en esta materia, centrando la atención en ciertos grupos más vulnerables. A través de estas directrices se hace patente que uno de los objetivos que se persiguen es el posibilitar que las personas mayores puedan permanecer el mayor tiempo posible en sus domicilios y entornos comunitarios y familiares para evitar su desarraigo. En muchas de sus recomendaciones se reconoce que uno de los instrumentos más apropiados para conseguir este objetivo es, entre otros, la Ayuda a Domicilio. En los siguientes párrafos se analizan aquellos documentos principales de las NU donde se pueden encontrar alusiones a esta cuestión.
El Plan de Acción sobre el Envejecimiento[18] es el primer instrumento de ámbito internacional que aborda el nuevo proceso demográfico mundial y sirve de guía para la orientación del pensamiento y la formulación de políticas y programas en este campo. Su aprobación tuvo lugar en 1982, tras la celebración de la I Asamblea Mundial sobre el Envejecimiento en Viena, Austria, entre el 26 de julio y el 6 de agosto del mismo año (se le conoce también como el Plan Viena). Este Plan tenía como objetivo principal el reforzar la capacidad de los gobiernos y de la sociedad civil para enfrentar, de una manera eficaz, el proceso de envejecimiento de la población y para destacar el potencial desarrollo y las necesidades de dependencia de las personas mayores. Actualmente, el Plan Internacional está en proceso de revisión con ocasión de la preparación de la II Asamblea Mundial sobre el Envejecimiento que se celebrará en España en abril de 2002.
Entre los principios fundamentales en los que se basa el Plan Viena encontramos dos que tienen especial incidencia en el tema que se está analizando:
- El refuerzo y la protección de la familia como unidad fundamental.
- Velar especialmente por los grupos más vulnerables, en concreto por los que viven en mayores condiciones de pobreza, como son las mujeres y las personas mayores que residen en zonas rurales.
En cuanto a las recomendaciones de política general que se realizan, se señala que "...los Gobiernos deben ser capaces de tomar las medidas necesarias para ajustar o evitar los desequilibrios entre los grupos de edad, a la vez que preservan el derecho a la vida de las personas mayores....Las políticas y acciones deben estar inspiradas en la determinación de añadir calidad de vida y significado al proceso cuantitativo en orden a asegurar que la creciente esperanza de vida de los individuos irá acompañada por esfuerzos para llenar esos "años extras" con un sentido de propósito y realización y para evitar que las personas mayores no sean relegadas a una función marginal y pasivo después de ciertos niveles de edad".
Los Principios de las NU a favor de las personas mayores[19] se adoptaron por la Asamblea General el 16 de diciembre de 1991, nueve años después de que se aprobara el Plan Internacional. En la resolución, se exhortó a los Gobiernos a que los incorporaran en sus programas nacionales. Son 18 principios que se alinean en torno a 5 ámbitos de interés para las personas mayores, entre los que destacan los siguientes:
1. INDEPENDENCIA: Se declara que las personas mayores tienen el derecho a poder residir en sus propios hogares durante tanto tiempo como sea posible.
2. CUIDADOS: Se enumeran una serie de principios que los Estados deben intentar alcanzar. Entre ellos, que las personas mayores puedan:
- Disfrutar de los cuidados y protección de la familia y de la comunidad bajo el respeto del sistema de valores culturales que impere en cada sociedad.
- Acceder a servicios de atención a la salud que les permitan mantener o recuperar un nivel óptimo de bienestar físico, mental y emocional así como prevenir o retrasar la aparición de enfermedades.
- Acceder a servicios sociales y jurídicos que les proporcionen mayores niveles de autonomía, protección y cuidados.
- Acceder a medios apropiados de atención institucional que aseguren unos niveles óptimos de protección, rehabilitación y estímulo social y mental en un entorno humanizado y seguro.
3. DIGNIDAD: Se exhorta a que los Gobiernos garanticen que las personas mayores puedan vivir con dignidad y seguridad, libres de explotaciones y de malos tratos físicos o mentales y recibir un trato digno independientemente de su edad, sexo, raza o procedencia étnica, discapacidad u otras condiciones, siendo valoradas independientemente de su condición económica.
Con ocasión de la celebración del Año Internacional de las Personas Mayores 1999, se elaboró una guía para ayudar a los estados miembros en el establecimiento de los objetivos nacionales sobre envejecimiento para el año 2001[20]. En esta guía se realizan dieciocho recomendaciones en torno a siete áreas fundamentales:
A) Infraestructuras nacionales básicas.
B) Salud y nutrición.
C) Vivienda y medioambiente.
D) Familia.
E) Educación y medios de comunicación.
F) Servicios sociales.
G) Empleo y seguridad de ingresos.
En el área C dedicada a la vivienda y el medioambiente se recomienda a los Gobiernos "proveer soporte para garantizar que las personas mayores puedan continuar viviendo en sus domicilios todo el tiempo que sea posible, o elegir alternativas de alojamiento si la permanencia en el domicilio ya no es posible", con lo que se considera la institucionalización como último recurso y se alienta a los Gobiernos a que prioricen los recursos comunitarios que permita a los mayores seguir residiendo en sus hogares.
Por último, en el área F de los servicios sociales, las referencias al servicio de ayuda a domicilio son más explícitas al recomendar a los Estados:
1. "Promulgar legislación que asegure el acceso equitativo de los mayores a los servicios sociales.
2. Examinar y determinar la mezcla de incentivos públicos y privados más eficiente para potenciar el desarrollo y la provisión de servicios y oportunidades para las personas mayores.
3. Otorgar reconocimiento a los proveedores de servicios, incluyendo a los cuidadores informales, mediante la provisión de formación, compensación adecuada e imagen pública positiva.
4. Reforzar o establecer programas permanentes de cuidados comunitarios".
En su resolución 54/262, de 16 de junio de 2000, la Asamblea General de las NU decidió convocar la Segunda Asamblea Mundial sobre el Envejecimiento en el año 2002, que se celebrará en España, Madrid, del 8 al 12 de abril de ese año. Esta II Asamblea se dedicará al examen general de los resultados de la Primera Asamblea Mundial y a la aprobación de un Plan de Acción revisado y de una Estrategia a Largo Plazo sobre el envejecimiento en el contexto del lema adoptado con ocasión del Año Internacional de las Personas de Edad 1999: "Una sociedad para todas las edades".
El proceso de preparación de la II Asamblea Mundial ya está en marcha. Hasta la fecha se han celebrado dos reuniones del Comité Técnico encargado de preparar la Asamblea: la primera se celebró en Frankfurt (Alemania) entre el 13 y el 16 de junio de 2000, y la segunda en la República Dominicana entre el 24 y 27 de octubre de 2000.
Con relación al Plan revisado, se considera que el Plan de 1982 es una buena base para analizar los avances que se han realizado en los últimos 20 años. Además, la Secretaría de las NU ha identificado una serie de áreas adicionales al Plan Viena que no son abordadas adecuadamente en el mismo y que se quiere acometer en la revisión. Entre estas áreas nuevas, destacan dos que son claves en el presente estudio:
- Envejecimiento y cuestiones de género, incluyendo a las mujeres mayores.
- Prestación de cuidados formales e informales.
El concepto "una sociedad para todas las edades" se manifiesta en el Programa de Acción aprobado en la Cumbre Mundial para el Desarrollo Social, celebrada en Copenhague en 1995[21]. Este concepto se refiere a una sociedad en la que "...cada individuo, con sus derechos y responsabilidades, tiene un papel activo que desempeñar". El hecho de integrar "la edad" en una sociedad para todos hace que se convierta en un planteamiento general y completo donde "...las generaciones invierten unas en otras y comparten los frutos de esa inversión por el doble principio de reciprocidad e igualdad".
En cuanto a la Estrategia a largo plazo, todos los expertos creen que se debería elaborar un único instrumento que incluyera la Estrategia y el Plan de Acción. También se ha considerado que tanto una como otro deberían examinarse cada cinco años, y sometidos a revisión cada diez años. Se resaltan como principios claves de la Estrategia:
1. Desarrollo durante el curso de la vida.
2. Desarrollo y Edad: las personas de edad deben ser participantes activos y beneficiarios a un tiempo del desarrollo.
3. Diversidad cultural/étnica y espiritual: se debe reconocer el peligro que supone el centrarse únicamente en ciertas culturas dominantes (evitar el etnocentrismo).
4. Género: Se debe reflejar el hecho de que las mujeres mayores soportan los efectos más negativos del desarrollo y del envejecimiento.
5. Cohesión económica (relaciones multigeneracionales): Se debe promover el triple principio de reciprocidad, solidaridad y desarrollo.
En la segunda reunión del Comité Técnico de la II Asamblea Mundial[22] ya se realizaron algunas recomendaciones concretas. Las deliberaciones se realizaron en dos grupos separados, cada uno representativo de grupos de países bien diferenciados. A continuación se reflejan las conclusiones más relevantes para el tema objeto del presente estudio.
El primer grupo concluyó en que se deben establecer cuatro metas prioritarias, entre las que se destaca la número cuatro: Optimización de la Independencia y Bienestar de las personas mayores. En esta meta se incluyen los siguientes aspectos:
- Apoyo de los sistemas de cuidados informales.
- Promoción y prevención de la salud.
- Promoción de estilos de vida saludables.
- Promoción de la participación de las personas mayores en la sociedad y en sus comunidades.
- Cuidados básicos de salud, que incluye los servicios de rehabilitación, de salud mental y servicios sociales.
Como recomendaciones concretas de este grupo, que ya empiezan a esbozarse para que se destinen a los Estados, se resaltan las siguientes:
- Los Gobiernos deben prestar soporte a las familias cuidadoras mediante servicios adecuados.
- La Geriatría debe ser parte integral de todas las disciplinas del sistema de servicios sociales y de salud.
El segundo grupo establece tres direcciones prioritarias, dos de las cuales son especialmente relevantes:
- Asegurar un entorno de apoyo para todas las edades, que incluye, entre otros aspectos, el apoyo para la vida independiente y los sistemas de apoyo para la familia.
- Asegurar la salud y el bienestar en las personas mayores, incidiendo especialmente en: a) el desarrollo de servicios de prevención y rehabilitación, b) priorización de los servicios de salud mental para los mayores, c) derechos de las personas dependientes y sus cuidadores, especialmente en las áreas rurales.
Entre los objetivos que se deben alcanzar, declarados por este grupo, destacan los siguientes:
1. Reforzar los soportes para llevar una vida independiente en la familia y en la comunidad. Para este objetivo, se realizan las siguientes recomendaciones:
- Los Gobiernos deben realizar esfuerzos multisectoriales para conseguir el mantenimiento de los mayores en sus familias y comunidades.
- Los Gobiernos deben apoyar al sector privado para que invierta en servicios de apoyo para las personas mayores en las comunidades locales.
- Las iniciativas innovadoras locales deben apoyar a las personas mayores.
- Se deben promover los grupos de autoayuda entre las personas mayores.
2. Permitir que las personas mayores puedan optar por sus preferencias individuales. En concreto se recomienda a los Gobiernos:
- Mejorar el acceso a los servicios, expandir la Ayuda a Domicilio y reforzar las redes de apoyo.
- Crear ambientes saludables y seguros y proveer servicios de rehabilitación.
- Se deben prestar apoyos a los cuidadores/as en sus tareas.
3. Asegurar que las mujeres mayores disfrutan de un entorno de soporte y protección libre de prejuicios y discriminaciones.
1.3.2. EL MARCO EUROPEO
Sólo los asuntos que requieran de un enfoque a escala europea pueden implicar la acción de los organismos de la Unión Europea como ha ocurrido, por ejemplo, con el establecimiento de una misma edad de jubilación para hombres y mujeres. Se pueden acordar principios comunes en el ámbito europeo sobre los sistemas de jubilación y prestaciones, pero los detalles sobre las cuantías se establecen en el ámbito nacional.
La situación de las personas mayores fue inicialmente abordada en una serie de informes del Parlamento Europeo durante los años 80, comenzando con su Informe de 18 de febrero de 1982, sobre la situación de las personas mayores en la Comunidad Europea. Durante mucho tiempo, el debate sobre el modo de vida de los ancianos se ha producido en el marco de la dicotomía planteada por la vida familiar y la institucionalización, pero en la actualidad ya han surgido alternativas a estas dos soluciones extremas, aunque se sigue preconizando, como objetivo fundamental, el mantenimiento de las personas mayores el mayor tiempo posible en sus domicilios, permitiendo que puedan optar por aquellos recursos que más se adapten a sus necesidades y preferencias.
En el Dictamen del Comité de Las Regiones sobre "1999 Año Internacional de las Personas de Edad"[23], se declaran como principales retos de la política europea sobre envejecimiento los siguientes:
1. El incremento de los años de vida en que se disfruta de salud y de capacidad funcional.
2. Los cuidados y asistencia suficientes.
3. La vivienda, entorno vital y transporte público acordes con las necesidades de las personas mayores.
4. La garantía de unos ingresos suficientes para las personas mayores.
5. El aumento de las posibilidades de aprendizaje y participación.
Respecto al objetivo número 2, que es el que tiene mayor relevancia en el presente estudio, se realizan las siguientes recomendaciones:
- El envejecimiento de la población provoca un aumento de la necesidad de servicios sociales y sanitarios. Estos servicios deben optimizarse de forma que respondan a las necesidades individuales de las personas mayores; el objetivo debe ser la rehabilitación y la atención médica externa antes que la asistencia hospitalaria. Tiene que existir una coordinación entre los servicios sociales y los sanitarios dirigidos a las personas mayores.
- Debe garantizarse que la atención a las personas mayores se realiza por profesionales convenientemente cualificados. También los familiares que prestan cuidados a estas personas precisan ayuda en esta tarea. La función tradicional de la familia en el cuidado de los mayores es un elemento esencial del entramado social de los países europeos y se debe estimular mediante medidas positivas y programas especiales de apoyo.
- Conviene incentivar la coordinación entre las asociaciones de voluntariado que actúan sobre el terreno en el ámbito local y territorial.
- A la hora de organizar servicios destinados a las personas mayores es importante tener en cuenta aspectos geográficos, malas comunicaciones, falta de servicios adecuados, etc.
- Convendría que, en el futuro, los fondos estructurales, y en particular el Fondo Social Europeo (FSE), puedan aportar su ayuda a las iniciativas de los entes territoriales en el ámbito de la asistencia a las personas mayores.
En la Comunicación de la Comisión "Hacia una Europa para todas las edades"[24] se analizan varias dimensiones del envejecimiento de la población:
La tercera dimensión consiste en la creciente necesidad de asistencia a los ancianos. Se advierte que los sistemas tradicionales de asistencia tendrán que desarrollarse para hacer frente a la nueva situación y, simultáneamente, habrá que instituir políticas que frenen la dependencia, fomentando un envejecimiento sano, la prevención de accidentes y la rehabilitación.
La cuarta dimensión analizada en esta Comunicación se refiere a la creciente diversidad de los recursos y necesidades de las personas de edad. Con respecto a ella, se declara que se necesitan políticas que reflejen mejor la diversidad de las situaciones sociales de las personas mayores, por ejemplo, utilizando mejor los recursos que se poseen para aplicar en los distintos segmentos de la población mayor y poder combatir con mayor eficacia los peligros de la exclusión social en los últimos años de vida.
Para afrontar el desafío del envejecimiento en todas sus dimensiones, se plantean una serie de objetivos, uno de ellos es el de "Proporcionar suficientes servicios asistenciales de calidad a las personas mayores dependientes". Por un lado, es necesario conseguir un mejor reparto de las obligaciones de asistencia informal entre ambos sexos, y, por otro, hay que conseguir una gran expansión de la capacidad de los sistemas de asistencia pública: los sistemas de rehabilitación, la asistencia doméstica, la asistencia sanitaria en el domicilio, los alojamientos especialmente adaptados y las instituciones de asistencia a largo plazo habrá de ampliarse sustancialmente; también serán de mucho valor una mayor utilización de las tecnologías de asistencia y una mejor coordinación de los servicios sanitarios y sociales con el objeto de prestar una asistencia continua.
Para conseguir estos objetivos, la Comisión plantea las siguientes medidas:
- La Comisión prestará especial atención a la investigación médica y social en relación con el envejecimiento en el V Programa Marco de Investigación Comunitaria. Una acción clave de este programa, dotada de un presupuesto de 190 millones de euros, está dedicada específicamente a la población mayor y las discapacidades. Esta acción clave se realiza en estrecha cooperación con otras actividades relevantes del mismo programa marco de investigación, como son la telemática de la salud, el desarrollo de los nuevos productos, servicios o asistencias, nutrición y salud, etc. También se producirá una dinámica de cooperación con otros instrumentos comunitarios.
- La Comisión financia estudios y conferencias sobre las distintas formas de organización de los cuidados formales e informales para las personas dependientes en los diferentes Estados miembros, pudiendo, de esta manera, poner de manifiesto las ventajas y desventajas de los diferentes sistemas.
- La Comisión se propone prestar especial atención a las cuestiones de salud relacionadas con el envejecimiento de las poblaciones en su preparación de medidas comunitarias de salud pública.
Por último, es también de sumo interés la Comunicación de la Comisión "Tendencias Sociales: Perspectivas y Retos"[25] en la que se analiza el fenómeno de la dependencia en Europa, y concluye que "las tendencias demográficas y conductuales generan cada vez más necesidades nuevas de apoyo social, que exigirán la aplicación de políticas sociales apropiadas".
1.3.3. EL MARCO ESTATAL
La Constitución Española, en el capítulo tercero de su título primero, bajo el epígrafe "De los principios rectores de la política social y económica", contiene dos preceptos fundamentales en el régimen jurídico regulador de la protección de los derechos de las personas mayores: los arts. 41 y 50 de la CE.
El art. 50 de la CE regula más específicamente la protección de los derechos de las personas mayores señalando expresamente que "los poderes públicos garantizarán mediante pensiones adecuadas y periódicamente actualizadas, la suficiencia económica a los ciudadanos durante la tercera edad. Asimismo, y con independencia de las obligaciones familiares, promoverán su bienestar mediante un sistema de servicios sociales que atenderán a sus problemas específicos de salud, vivienda, cultura y ocio". Por su parte, el art. 41 de la CE expresa que " Los poderes públicos mantendrán un régimen público de Seguridad Social para todos los ciudadanos, que garantice la asistencia y prestaciones sociales suficientes ante situaciones de necesidad, especialmente en caso de desempleo. La asistencia y prestaciones complementarias serán libres".
En cuanto al reparto competencial Estado-Comunidades Autónomas, el art. 148.1.20 CE considera como competencia exclusiva, asumible por las Comunidades Autónomas, la de "la asistencia social". Prácticamente todas las Comunidades Autónomas han promulgado leyes de servicios sociales, pero sólo unas pocas han dictado leyes específicas sobre la tercera edad (entre ellas la Comunidad Autónoma Canaria).
Por otra parte, la Ley 7/1985, de 2 de abril, Reguladora de las Bases del Régimen Local establece que son las Comunidades Autónomas las que deben concretar, mediante leyes sectoriales, las funciones que atribuyen a los entes locales, respetando los aspectos básicos contemplados en la LBRL, que son[26]:
- La facultad de programación o planificación.
- Respetar los principios y las formas establecidas para las relaciones interadministrativas.
- Todos los municipios tienen competencia facultativa en "la prestación de los servicios sociales y de promoción y reinserción social" (art. 25.2.K) y la obligación de prestarlos los que superen los 20 000 habitantes, aunque no concreta cuáles son las funciones que les corresponden.
- Las provincias tienen también su propio ámbito competencial: coordinación de los servicios sociales municipales; asistencia y cooperación jurídica, económica y técnica; prestación de servicios públicos de carácter supramunicipal; fomento y administración de los intereses de la provincia.
- Pueden crearse comarcas, aunque su constitución no puede suponer un vaciado competencial de los municipios.
- La distribución de competencias debe ajustarse a los siguientes criterios:
a) Derecho de las entidades locales para intervenir en los asuntos que afecten a sus intereses.
b) Atribución de competencias necesarias para ello.
c) Principio de descentralización y de máxima proximidad de la gestión administrativa a los ciudadanos.
El Servicio de Ayuda a Domicilio, en el ámbito de la gestión del IMSERSO, está regulado por la Circular 10/1/92, de 30 de octubre de 1992. En ella se establece que "la prestación de ayuda a domicilio cubre el exceso de gastos derivado de la necesidad de recibir atenciones o cuidados de carácter personal, doméstico o social, dirigidos a facilitar la independencia vital y la permanencia del beneficiario en su entorno vital".
Para poder ser beneficiario de este servicio, se exigen los siguientes requisitos:
- Estar comprendido en el campo de aplicación del sistema de la Seguridad Social, o ser beneficiario del mismo en virtud de Ley o Convenio Internacional.
- Ser pensionista de jubilación, tener reconocida la condición legal de inválido o minusválido, ser cónyuge de los anteriores, o tener la condición de pensionista de viudedad y ser mayor de 65 años.
- Hallarse en una situación de necesidad a la que no pueda hacer frente por sus propios medios y que pueda ser atendida con alguno de los servicios que constituyen el contenido de la prestación de ayuda a domicilio.
El contenido del SAD es muy amplio, incluyendo, además de las actuaciones básicas de carácter asistencial, otro tipo de servicios que pretenden la atención integral de los beneficiarios (atención psicosocial, coordinación con los servicios médicos y de enfermería del Instituto Nacional de la Salud, actividades culturales y de terapia ocupacional, etc.). Se establece la gratuidad de los servicios, salvo cuando se dispensen mediante concierto o convenio con entidades locales que tengan establecido un precio público, y se declara la incompatibilidad de los servicios con otras prestaciones de análogo contenido y finalidad reconocidas por el IMSERSO o por otra entidad pública o privada.
En la propia Circular se limita la extensión e intensidad de la prestación y el tipo de las ayudas a la existencia de créditos disponibles para el programa. Debido a estas limitaciones se establece que a la hora de baremar las solicitudes y darles un orden de prioridad, se valorarán aspectos como la autonomía personal, la situación sociofamiliar y económica, además de otros extremos.
También se pone un límite a la intensidad horaria de la atención declarando que "el tiempo de atención que se concederá a cada usuario no excederá de 2 horas diarias o de 52 horas al mes, salvo circunstancias debidamente justificadas".
En lo que relativo a la gestión del servicio, se abre la posibilidad para concertar convenios entre el IMSERSO y empresas, organizaciones no gubernamentales o entidades locales. En este último caso, para poder convenirlos, se exigen los siguientes requisitos:
- Que tengan una población de más de 20 000 habitantes.
- Que cuenten con una unidad administrativa de servicios sociales con suficiente dotación de medios personales y materiales y experiencia en el desarrollo de programas de ayuda a domicilio.
- Que participen en la financiación de las actuaciones objeto del convenio con la aportación de, al menos, el 20% de su importe.
Por último, la circular describe las causas de extinción del servicio de ayuda a domicilio y establece las relaciones laborales del personal auxiliar de ayuda a domicilio.
En el aspecto de planificación, el Plan Gerontológico Estatal 1992-2000 se puso en marcha como la primera iniciativa general para afrontar las consecuencias del envejecimiento en España. La estructura del Plan se distribuye en torno a cinco áreas:
- Área I: Pensiones.
- Área II: Salud y Asistencia Sanitaria.
- Área III: Servicios Sociales.
- Área IV: Cultura y Ocio.
- Área V: Participación.
Dentro del área III, se establece como objetivo 2.7. "Posibilitar la permanencia de las personas mayores en su casa y en su entorno mediante la generalización y cualificación del servicio de ayuda a domicilio". Para alcanzar este objetivo, se articulan una serie de medidas que, por su importancia, se reproducen íntegramente:
- Regular las modalidades, las características y el modo de aplicación del servicio de ayuda a domicilio, incluyendo la participación económica del beneficiario cuando sus ingresos lo permitan.
- Programación de cursos de formación específica y permanente para garantizar la preparación idónea de los profesionales encargados de prestar el servicio de ayuda a domicilio.
- Realización de campañas y programas de sensibilización social para estimular el interés de los ciudadanos en la colaboración voluntaria al desarrollo del programa de ayuda a domicilio.
- Organización de cursos impartidos por los profesionales del equipo de ayuda a domicilio, dirigidos tanto al voluntariado como a familiares o personas que cuidan a mayores discapacitados, incluidos los objetores de conciencia, para su adecuada formación